5 factores basados en la evidencia para el tratamiento eficaz de la depresión con tDCS
La estimulación transcraneal por corriente continua (tDCS) puede ser un método de tratamiento eficaz para el trastorno depresivo mayor (MDD).
Una instantánea de la evidencia clínica actual es:
- Nivel de evidencia A (= definitivamente efectiva) en las guías internacionales basadas en evidencia, publicadas en 2020 por un gran grupo de expertos europeos líderes en el campo de la neuromodulación.
- Tasa de respuesta del 61 % y tasa de remisión del 20 % en 302 pacientes tratados por MDD con el dispositivo Sooma tDCS (Sooma White paper).
- Tasa de respuesta del 33 % y tasa de remisión del 19 % en un ensayo clínico de 1092 pacientes.
- Tamaño del efecto similar a los informados para la estimulación magnética transcraneal (TMS) y el tratamiento con medicamentos antidepresivos en la atención primaria.
- Tasa de respuesta del 43 % como monotratamiento y tasa de respuesta del 63 % cuando se combina con sertralina, en un ensayo de 120 pacientes.
Sin embargo, un seguimiento exhaustivo de la investigación realizada en el campo de la tDCS arroja invariablemente grandes variaciones en los resultados de la investigación. Dicha variabilidad responde a la naturaleza multifacética del trastorno depresivo, así como de la tDCS, donde las interacciones entre los diferentes factores que potencialmente impactan en el resultado del tratamiento son ubicuas.
Para tratar de dar sentido a lo que está pasando, y poder aplicar el tratamiento más adecuado al paciente idóneo, es necesario realizar un análises exhaustivo de la evidencia científica. En 2016, un meta-análisis basado en datos individualizados de los pacientes realizado por Brunoni et al. no solo investigó la eficacia de tDCS para el tratamiento de la depresión, sino que también exploró los predictores de respuesta individuales.
En este artículo, exploramos cinco factores basados en la evidencia que influyen en la respuesta de los pacientes al tratamiento con tDCS contra la depresión.
¿Qué factores predicen la respuesta al tratamiento con tDCS contra la depresión?
Unn resumen somero de los factores que predicen una determinada respuesta al tratamiento con tDCS son:
- La depresión refractaria es un predictor de mala respuesta a la tDCS. La depresión refractaria o resistente al tratamiento se define como aquel episodio depresivo donde se han probado dos o más antidepresivos con resultados fallidos.
- Una mayor dosis total de tDCS es, hasta cierto punto, predictor de una mejor respuesta.
- Los pacientes con depresión bipolar pueden responder mejor al tratamiento con tDCS que los pacientes con depresión unipolar.
- El uso concomitante de sertralina se asocia con una mejoría mayor y más rápida de los síntomas depresivos.
- La depresión severa puede ser un predictor de una mejor respuesta. Esta aseveración debe ser considerada cautelosamente. Aunque es cierto que, a mayor grado de depresión, mayor es el potencial de mejora, también se puede producir el efecto contrario, ya que los pacientes severamente deprimidos a menudo también son resistentes al tratamiento.
A continuación, analizamos cada uno de estos factores con mayor profundidad.
Depresión refractaria
La depresión refractaria (definida como dos o más ensayos antidepresivos fallidos) está fuertemente asociada con una menor eficacia de la tDCS. Por lo tanto, el uso óptimo de tDCS podría estar en un punto anterior de la cadena de tratamiento, por ejemplo, en un entorno de atención primaria, antes de que se establezca la refrectariedad.
Los pacientes con depresión refractaria tienen por encima de un 60% menos de probabilidades de beneficiarse del tratamiento con tDCS en comparación con los pacientes que no presentan resistencia al tratamiento, de acuerdo con los datos disponibles.
Esta variable predictiva se incluyó y permaneció estadísticamente significativa en el meta-análisis tanto en la respuesta clínica como en los análisis de mejora de la depresión (más información sobre este tema se puede encontrar en la sección de “Antecedentes estadísticos” más adelante).
Este mismo fenómeno de depresión refractaria como indicador de menor eficacia del tratamiento se ha observado también en estudios de farmacoterapia, rTMS y terapia electroconvulsiva (TEC).
Dosis de tDCS
Una dosis total más alta de tDCS, definida como la corriente de estimulación, la duración de la sesión, y el número de sesiones, es un predictor positivo de respuesta al tratamiento y de mejoría de los síntomas depresivos.
Es importante mencionar que la duración de la sesión en sí misma (20 minutos o 30 minutos) también es un predictor estadísticamente significativo de respuesta poaitiva al tratamiento. La intensidad de la corriente de estimulación, por otro lado, no tiene una significación estadística particular.
Los pacientes que reciben una dosis total de 43,2 C, según un protocolo que consiste en 12 sesiones de estimulación de 2 mA durante 30 minutos, tienen 5 veces más probabilidades de responder que aquellos que reciben una dosis total menor, incluso aunque la diferencia sea mínima (por ejemplo, una diferencia en la dosis total equivalente a no realizar dos sesiones de este protocolo). Además, cabe destacar que la diferencia en el beneficio para el paciente se vuelve aún mayor en comparación con dosis aún más bajas.
Respecto a la probabilidad de que una dosis aún mayor pudiera repercutir en un beneficio más significativo, cabe destacar que, hasta el momento, no se han utilizado protocolos con corrientes de estimulación superiores a 2 mA o duraciones superiores a 30 minutos en ensayos controlados.
Por tanto, al igual que la depresión refractaria, la dosis de tDCS también se ha incluído como un predictor de respuesta, que sigue siendo significativo tanto en la respuesta clínica como en los análisis de mejora de la depresión. En cuanto a las analogías con otras modalidades de tratamiento, también se ha demostrado que los protocolos de dosis más altas aumentan la eficacia de la terapia rTMS.
Pacientes con depresión bipolar
Los resultados de los análisis de variables predictivas sugieren que los pacientes con depresión bipolar tienen más probabilidades de responder al tratamiento con tDCS.
Sin embargo, se necesitan más datos para verificar de forma definitiva estos resultdos, ya que el número de pacientes bipolares estudiados ha sido bajo y varios estudios incluidos en el metanálisis tenían protocolos que excluían explícitamente a los pacientes bipolares.
Este punto se ve reflejado en el gran intervalo de confianza (IC) para la razón de probabilidades (OR) de la capacidad predictiva de esta variable. OR (bipolar vs. no) de respuesta = 6,60; IC = 1,05-41,7; p=0,04.
La depresión bipolar se considera estadísticamente significativa en el análisis multivariado para la mejoría de la depresión y en los análisis univariados, pero no en el análisis multivariado para la respuesta clínica.
Uso concomitante de Setralina
Aunque el uso complementario de antidepresivos, en general, no se encontró asociado con una mayor eficacia de tDCS, se demostró que el uso complementario de sertralina, en particular, conduce a una mejoría mayor y más rápida de la depresión.
Sin embargo, dado que todos los datos sobre esta variable provienen de un solo estudio, sería prematuro sacar conclusiones definitivas. El efecto de aumento de sertralina fue estadísticamente significativo en los mismos modelos que la depresión bipolar (ver punto anterior).
Gravedad de la depresión
Los datos del metanálisis muestran que los pacientes más severamente deprimidos (sin llegar a ser catalogados como refractarios) pueden tener una mejor respuesta a la tDCS.
Este dato se contradice con la experiencia que en Sooma tenemos con nuestros propios pacientes, y podría deberse, como apuntan los mismo investigadores, a un “artefacto estadístico asociado con el diseño de ensayos clínicos”.
Este tipo de artefacto estadístico se relaciona con el hecho de que simplemente hay más margen de mejora cuando el nivel de depresión inicial es alto. Así, por ejemplo, un metanálisis de la efectividad de los medicamentos antidepresivos obtuvo previamente el mismo resultado. No obstante, esto no quiere decir que los casos más graves de depresión vayan siempre a responder mejor al tratamiento.
No obstante, vale la pena tener en cuenta esta variable y realizar un registro meticuloso de los datos, para ver cómo los pacientes con diferentes niveles de depresión parecen responder a la tDCS.
Al igual que las dos variables predictivas anteriores, la depresión inicial fue estadísticamente significativa en el análisis multivariado para la mejoría de la depresión y en los análisis univariados, pero no en el análisis multivariado para la respuesta clínica.
Base estadística
La base estadística en la que se basan los factores asociados a la respuesta al tratamiento se encuentra en el metanálisis realizado por el grupo de investigración liderado por el psiquiatra André Brunoni en 2016. Dicho metanálisis se basa en datos de pacientes individuales de todos los ensayos controlados aleatorios de tDCS en depresión para los que se disponía de dichos datos en la fecha de realización de dicho metaanálisis. En total, los datos incluyeron seis ensayos y 289 pacientes.
Durante el estudio se utilizaron tres tipos de modelos de predicción, investigando la respuesta (>50 % de mejora de la depresión), la remisión y la mejora de la depresión (como variable continua).
Más información sobre los métodos estadísticos utilizados
En primer lugar, los investigadores usaron análisis univariados usando una variable predictora a la vez. Las variables que se midieron en todos los estudios y alcanzaron significación estadística en los análisis univariados (nivel de significación de P <0,1) se incluyeron luego en los análisis multivariados.
En los análisis multivariados, los predictores de entrada se eliminaron sucesivamente si no eran significativos (P<0,05 nivel de significación) utilizando el método de reducción de datps. Los mejores ajustes se eligieron en base a las estadísticas de Wald.
Los datos presentados anteriormente provienen de los modelos multivariados para la respuesta a la depresión (depresión refractaria y dosis de tDCS) y el modelo multivariado para la mejora de la depresión (depresión refractaria, dosis de tDCS, trastorno bipolar, depresión severa y combinación con sertralina).
Estadisticamente, es más difícil lograr una respuesta al tratamiento que mejorar la depresión ya que hay más datos pormenorizados disponibles para la mejora de la depresión, dada su naturaleza de variable continua, y no binaria como la respuesta. Debido a este hecho, solo las variables con mayor poder estadístico se consideran aptas para su inclusión en los modelos que predicen la respuesta, en comparación con la mejora de la depresión.
¿Qué quiere decir esto en términos simples? Que la dosis de tDCS y la refractariedad de la depresión son las variables con mayor probabilidad de representar verdaderos predictores de los resultados del tratamiento con tDCS. Por eso, estas variables son las únicas que finalmente se incluyeron en el modelo de respuesta multivariante.
Conclusión
Entre los muchos factores que pueden afectar la respuesta al tratamiento con tDCS, la depresión refractaria, la dosis total de tDCS, la depresión bipolar, el tratamiento complementario con sertralina y la gravedad de la depresión son los que tienen mayor cantidad de datos de investigación que los respaldan para ser considerados predictores significativos. No obstante, estos predictores se pueden ver modificados por subsecuentes estudios, en aquellos casos en los que la evidencia científica sugiera cambios de criterio.
Dicho esto, es probable que la depresión refractaria y la dosis de tDCS se sigan manteniendo como predictores de respuesta significativos, dado que las contribuciones de estos dos factores a los diversos modelos que predicen la tasa de respuesta o la mejora de la depresión son grandes y significativas.
En resumen, el mensaje que este estudio pretende trasladar a los profesionales médicos sería:
- Los pacientes refractarios tienen muchas menos probabilidades de responder a la tDCS.
- La dosis de tDCS administrada durante el protocolo de tratamiento debe ser al menos equivalente a 12 sesiones de 30 minutos con 2 mA. Un protocolo equivalente pero diferente sería de 18 sesiones de 30 minutos a 1,5 mA.
- Los pacientes con depresión bipolar pueden responder mejor a la tDCS que los pacientes unipolares. Sin embargo, se necesitan más datos para verificar esta aseveración.
- La potenciación con sertralina puede resultar beneficiosa para mejorar la respuesta. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estos los datos provienen de un solo estudio, si bien grande (N = 120).
- Parece que los pacientes más severamente deprimidos pueden responder mejor al tratamiento con tDCS. Sin embargo, este hallazgo puede ser una consecuencia del diseño del ensayo clínico más que un fenómeno real.
La terapia tDCS es el método de tratamiento que ofrece Sooma para tratar la depresión con el nombre de Sooma Depression Therapy, indicada para el Trastorno Depresivo Mayor. Sooma ha estado trabajando en estrecha colaboración con los principales expertos en neuromodulación para desarrollar esta solución de tratamiento contra la depresión. Los resultados más recientes de Sooma (Sooma, 2019) mostraron una tasa de respuesta del 61% y una tasa de remisión del 20% en una muestra de 302 pacientes. Además, los resultados demostraron que, en un total de 4022 sesiones de tratamiento, no hubo efectos adversos graves.
